個人情報開示請求について

個人情報の開示請求の手続き

1.請求窓口

医事課
 

2.請求できる方

(1)患者さまご本人(満15歳以上)
(2)本人が15歳未満又は成年後見人制度上等の法定代理人
(3)代理人(保険会社等)
(4)ご遺族(二親等内の親族)
 

3.提出書類

開示請求の場合「個人情報に関する開示請求書」
訂正や追加等の場合「訂正・追加・削除・利用停止等請求書」
を平日(月~金)の9:00~17:00までに受付窓口まで提出ください。

各書類ファイルダウンロード(PDF)

開示請求書

(2017-11-06・102KB)

代理人確認書

(2016-11-11・50KB)

4.本人確認

(1)患者さまご本人(満15歳以上)
・本人であることが確認できる書類の写し(運転免許証、旅券、健康保険証、年金手帳、公的機関が発行する証明書等)
 
(2)本人が15歳未満又は成年後見人制度上等の法定代理人
・代理人自身の本人確認ができる書類の写し(運転免許証、旅券、健康保険証、年金手帳、公的機関が発行する証明書等)
・法定代理人の資格を有することを証明する書類の写し(戸籍謄本等、法定代理人の証明となるもの)
 
(3)代理人(保険会社等)
・患者さま本人(満15歳以上)の印鑑登録証明(請求日前の3ヵ月以内発行のもの)
・代理人自身の本人確認ができる書類の写し(運転免許証、旅券、健康保険証、年金手帳、公的機関が発行する証明書等)
・代理人確認書
 
(4)ご遺族自身(二親等内の親族)
・ご遺族自身の本人確認ができる書類の写し(運転免許証、旅券、健康保険証、年金手帳、公的機関が発行する証明書等)
・戸籍謄本または続柄を示す書類の原本または写し
 

5.所定費用

(1)閲覧 5,400円(税込)
(2)医師による口頭説明 5,400円(税込)
(3)写しの交付料
  ・白黒コピー  10円/面
  ・カラーコピー 50円/面
  ・CD-R 1,080円/1枚
(4)要約書交付手数料 5,400円(税込)
 

6.手続きおよび開示の決定

受付窓口にご提出頂くかご郵送ください。
 
請求書を受理した後、14日~30日以内に開示等もしくは非開示の通知をさせていただきます。通知は「開示請求への回答書」又は「訂正・追加・削除・利用停止等の請求書」の送付をもって行います。

7.開示を受けた個人情報に誤りなどがあった場合

開示を受けた個人情報の内容に誤りや事実でない記載があった場合は、その訂正や利用停止を求めることができます。

8.開示等に関するお問い合わせ等

開示等についてご不明な点などがある場合は、医事課までお問い合わせください。

9.苦情処理等について

個人情報の取扱い等に関しまして苦情やご意見がございましたら個人情報相談窓口(1階医事課)までお寄せください。
当院では、これら寄せられた苦情等について適切かつ迅速な処理に努めてまいります。必要に応じて医師会「診療に関する窓口」および行政の「患者の声相談窓口」等をご紹介いたします。